Płeć Kobieta Mężczyzna
Wiek 20-30 31-40 41-50 51-60
Wykształcenie zawodowe średnie wyższe inne
Czy jest Pan/i aktywna zawodowo? tak nie
W jakiej postaci? praca umysłowa praca fizyczna nie jestem aktywny/a zawodowo
Wzrost
Waga
Czy sądzi Pan/i, że ma nadwagę? tak nie
Proszę podać ilość spożywanych posiłków wciagu dnia
Czy posiłki są regularne? tak nie
Czy posiłki są obfite? tak nie
Czy podjada Pan/i między posiłkami? tak nie
Ilość spożywaneych płynów w ciągu doby w litrach
Czy uprawia Pan/i jakąś dyscyplinę sprtową? tak, jaką jak często nie
Jak spędza Pan/i wolny czas?
Czy występują w Pana/i choroby przewlekłe? tak, jakie? od kiedy? nie
Czy choruje Pan/i ma którąś z wymienionych chrób ? ostre i przewlekłe zapalenie jelit/wrzody jelit/niedawno przebyte operacje jelit krwawiące hemoroidy w ostrym stanie zapalnym krwawienie z przewodu pokarmowego przepuklina brzuszna ostra niewydolność serca marskość wątroby niewydolność nerek niekontrolowane ciśnienie tętnicze ostra anemia przebyte ataki padaczkowe obfita miesiączka w trakcie stosowania chemioterapii żadna z wymienionych
Czy jest Pani w ciąży? tak nie
Czy przyjmuje Pan/i leki? tak, jakie? od kiedy? nie
Czy może Pan/i liczyć na wsparcie najbliższych? tak nie
Imię
Nazwisko
tel.
e-mail
Proszę wybrać ineteresujący Państwa termin turnusu od do
Klauzula zgody na przetwarzanie danych osobowych w celach marketingowych Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez trener-dobrowolska w celach marketingowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926). www.trener-dobrowolska.pl informuje, iż administratorem Pani/Pana danych osobowych jest firma trener-dobrowolska. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych osobowych jest dobrowolne.
Klauzula zgody na otrzymywanie informacji handlowych Wyrażam zgodę na przesyłanie przez firmę trener-dobrowolska informacji handlowych drogą elektroniczną, zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2002 r. Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.).